Høringsuttalelse til Finansdepartementets forslag om merverdiavgiftsplikt ved omsetning og formidling av alternativ behandling, kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling, saksnr. 19/ 2280 22.06.2020.
Fra hovedstyret i Holistisk forbund, ved fungerende leder, Bente Kvilhaugsvik.
Holistisk Forbund er en livssynsorganisasjon som vil fremme og ivareta individers og gruppers rett og mulighet til å søke og utøve sitt eget livssyn (Holistisk Forbund, 2007). Denne retten til å ha et eget livssyn er en viktig del av demokratiet. Videre i vår formålsparagraf sier vi blant annet at vi vil bygge bro mellom spiritualitet og vitenskap og fremme alternative behandlingsformer og selvutvikling. I dette ligger det flere ting som har betydning for det å ilegge en merverdiavgift (mva) på komplementære og alternative behandlingsformer.
Vårt standpunkt:
Fordi komplementære og alternative medisin (KAM) i all hovedsak har som siktemål å fremme menneskers helse, forebygge sykdom og lindre lidelse mener styret i Holistisk Forbund at en ikke bør gjøre slike behandlingsformer dyrere for samfunnets innbyggere ved at det legges på en merverdiavgift på slike tjenester. Vi er imot innføring av mva på komplementære og alternative behandlingsformer. I stedet bør en legge bedre til rette for samarbeid mellom KAM og det offentlige helsevesenet. Da vil en kunne lære av hverandre, gi hverandre faglige korreks, oppnå positive synergieffekter og unngå negative interaksjoner i de tilfellene der det er fare for det. Vi ber også regjeringen passe på at ikke andre statlige føringer blir svekket gjennom en innføring av merverdiavgift på KAM.
Først våre kommentarer til høringsprosessen, begrep og premissene for diskusjonen: Høringsnotatet ble lagt ut den 22.06 med høringsfrist den 03.08.2020 Det er Hovedstyret i Holistisk Forbunds oppfatning at det er kritikkverdig og udemokratisk av regjeringen å legge høringen av en så viktig sak midt i sommerferieavviklingen.
I høringsnotatet brukes begrepet alternativ medisin. Det er også det begrepet som brukes i Lov om alternativ behandling av sykdom mv. (LOV-2003-06-27-64). Det begrepet som ellers er innarbeidet internasjonalt og nasjonalt i forhold til dette er complementary and alternative medicine (CAM)/komplementær og alternativ medisin (KAM). Alternativ medisin er når klienten velger en behandlingsform som ikke tilbys av det offentlige helsevesenet – og gjerne også velger vekk det offentlige tilbudet. Komplementær medisin er når tilbudet gis i tillegg til, og i samarbeid med offentlige helsetjenester.
Vi forstår ikke hvorfor KAM-terapeuter blir blandet sammen med kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling. Sistnevnte har ingenting med KAM å gjøre, og trenger å bli behandlet adskilt fra det.
KAM-terapeuter har ofte lang utdanning og mye erfaring med å arbeide med helserelaterte problemstillinger. I utgangspunktet er det ikke mva på helsetjenester i Norge. Vi oppfatter KAM-terapeuter som helsearbeidere, selv om de ikke er offentlig godkjent helsepersonell. De arbeider helsefremmende og forebyggende. I følge Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) (Bergli, 2019) oppsøker mennesker for eksempel massasje av helsemessige grunner, og ikke kun for velvære. «WHO Traditional Medicine Strategy» (2014-2023) (WHO, 2014) beskriver KAM som en del av det totale helsetilbudet.
Det er et ensidig fokus på økonomi i høringsnotatet, og flere viktige perspektiver mangler. Ett av disse er klientens autonomi. Pasientrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63) vektlegger selvbestemmelse. I sykepleierutdanningene som gjelder fra august 2020 (FOR-2019-03-15-412) vektlegges blant annet kommunikasjon, personsentrert omsorg, samarbeid og det å kunne ta hensyn til personers livssyn. I kommunal rehabilitering spør en «hva er viktig for deg?». Alt dette peker i retning av at personenes integritet og valg må ivaretas. I forhold til dette mener vi at pasienters/klienters/brukeres interesser i forhold til KAM må kartlegges bedre og – tas hensyn til.
Vi vil her kommentere noen av punktene i Finansdepartementets høringsnotat: «Endringene antas i så fall å øke merverdiavgiftsinntektene med om lag 400 mill. kroner påløpt og 330 mill. kroner bokført i 2021. Forslagene vil innebære at denne type tjenester blir noe dyrere for forbrukere av slike tjenester, som igjen vil kunne innebære konsekvenser for tilbydere av slike tjenester ved redusert etterspørsel som følge av høyere priser» (s. 4).
Våre kommentarer til dette:
«Alternativ behandling blir ofte betraktet som en direkte motsats til den ordinære helse- og omsorgstjenesten/skolemedisinen. Det vil blant annet si at den ikke anses å oppfylle kravene til vitenskapelighet, dokumenterbarhet og/eller systematisert kunnskapsbasert erfaring» (s. 6).
Våre kommentarer til dette:
«Formålet med registeret for utøvere av alternativ behandling er et ønske om økt profesjonalisering, bedre ivaretakelse av forbrukerhensyn og pasientsikkerhet, jf. forskriften § 1. Ordningen innebærer ingen offentlig godkjenning eller kvalitetsvurdering av verken behandlingsformer eller den enkelte utøver. Det stilles heller ingen offentlige fagkrav som den enkelte utøver må oppfylle for å kunne bli registrert. Erfaringen nå er at omfanget av registreringer har økt betydelig (snaut 4000 utøvere) og det kan ikke utelukkes at en andel av registreringene er knyttet til ønsket om å unngå å beregne utgående merverdiavgift ved omsetning av alternativ behandling. Dersom useriøse utøvere registrerer seg alene for å unngå plikt til å beregne merverdiavgift vil dette undergrave formålet med registeret» (s. 14-15).
Vår kommentar til dette:
«Dokumentasjonsstatus for effekt av ulike behandlingsformer er til dels fraværende eller mangelfull, og det finnes ingen allment aksepterte retningslinjer eller standarder nasjonalt eller internasjonalt for hva som er faglig forsvarlighet for de ulike behandlingsformene. Grensen mellom de ulike alternative behandlingsformene kan være uklare eller overlappende» (s. 16).
Vår kommentar til dette:
«Alternativ behandling er ikke omfattet av pasient- og brukerrettighetsloven, se Ot.prp. nr. 27 (2002-2003) om lov om alternativ behandling kapittel 12.8.5» (s. 17).
Vår kommentar til dette:
Diskusjon av aktuell bakgrunn, prinsipielle avveininger og filosofisk grunnlag Hvorfor ønsker man denne lovendringen nå? Høringsnotatet har en mild fremtoning, mens tonen i media er annerledes. Den 26. mai kunne vi lese denne ingressen på VG nett: «Krever lovendring: – Må rydde opp i jungelen av alternative behandlere. Det var feil av Stortinget å bytte ut «kvakksalverloven» i 2004, mener Sveinung Stensland (H) i Helse- og omsorgskomiteen. Nå vil han stramme inn dagens lov for å beskytte brukere av alternativ behandling». En annen sak VG hadde som føljetong i vår var om Tarjei, som lenge ikke ville behandles for kreft med standardisert behandling. Det var, så langt vi kan se, ikke referert til terapeuter i Norge som hadde anbefalt ham å takke nei til kreftbehandling. Vi har heller ikke hørt at terapeuter eller organisasjoner for KAM-terapeuter i Norge har ment at det var klokt å velge vekk kreftbehandlingen. Det hele var et personlig valg for en person med kreft. Forslaget til innføring av mva kan oppfattes om en oppfølging av stemningen som oppstod i media, og bringe en negativ holdning til KAM, uttrykt i medieoppslag, med inn i høringsarbeidet. Vi viser for øvrig til lederen i Holistisk forbund sin kronikk i VG om Tarjei saken (Bansal, 2020). Det må gå an å ha to tanker i hodet på en gang, og også å forstå at en ikke kan dømme en hel bransje på bakgrunn av noen få personers personlige valg. Holistisk Forbund har ingen tro på at enkeltpersoner som påvirkes av sosiale medier vil slutte å ta egne valg og velge tradisjonell kreftbehandling om alternativ behandling blir dyrere og de offentlige reguleringene av bransjen blir strammere. Innføring av mva på alternativ behandling vil ikke stoppe dette fra å skje.
Slik vi ser det er uansett det å få ta selvstendige valg for eget liv og egen helse, og å kunne snakke om valgene en tar, viktig både for personers helse og for demokratiet. Når en gruppe mennesker selv opplever at en behandling virker for dem, og jobber for at behandlingsformen skal bli tilgjengelig for flere, er det arbeidet de gjør både en del av demokratiet, en del av den faglige korreksen til en gjeldende praksis for problemstillingene behandlingen har hjulpet for, og det er å være med på å utvikle et bærekraftig samfunn med hensyn til helse. Det å innføre mva for KAM behandlinger vil sannsynligvis bety at menneskers frihet til å velge behandling ut fra eget livssyn reduseres, både pga. høyere pris og at det totale behandlingstilbudet vil bli redusert. Vi ber dere huske på at veldig mange nordmenn er opptatt av å forebygge sykdom, og at mange av de som lever med kroniske sykdommer ønsker et helsetilbud med fokus på helsefremming, forebygging og/eller lindring Dette er noe mange får ved bruk av KAM. Dette rammer spesielt hardt de som er uføre og har en stram økonomi. Vi kjenner til flere eksempler på smertepasienter som må kutte kraftig ned på matbudsjettet fordi de er avhengig av smertelindrende KAM-behandling. Disse vil rammes hardt av en eventuell merverdiavgift på disse tjenestene. Holdningen i styret i Holistisk forbund er at landets innbyggere i et fritt og opplyst demokrati skal ha stor frihet til å velge behandling selv, og da også KAM-behandling. Her er det behov for en brukerundersøkelse, og at forslaget om mva er prematurt uten det.
Vi lurer også på om det å gjøre KAM-terapier dyrere, er nok gjennomtenkt. I senere tids Stortingsmeldinger om helsetjenester, og særlig etter Samhandlingsreformen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2008), legges det stor vekt på helsefremming og forebygging, og i Folkehelsemeldinga (Helse- og Omsorgsdepartementet, 2019) sier en at: «Regjeringa vil bidra til eit berekraftig velferdssamfunn gjennom eit godt og systematisk tverrsektorielt folkehelsearbeid» (s. 8). Helsefremming handler om å styrke og stimulere menneskers helse. I den sammenheng er opplevelsen av mening og mestring viktig (Gammersvik og Larsen, 2018). Helsefremming er noe det fokuseres på i helsetjenesten, men det meste av det helsefremmende arbeidet foregår faktisk på andre samfunnsarenaer. Helse- og omsorgsdepartementet (2019) sier at: «Folkehelsearbeidet går for seg i stort sett alle sektorar og på alle forvaltingsnivå. Regjeringa legg vekt på at frivillig sektor, ideelle organisasjonar, næringslivet og offentlege myndigheiter må samarbeide om innsatsen» (s.8). Frivillig arbeid (Kulturdepartementet, 2018), slik som for eksempel det å utøve et livssyn, er eksempler på hvordan mennesker opplever samhold, mening og mestring.
For mange mennesker er det å utøve eller oppsøke komplementær og alternativ medisin en måte både å fremme sin egen personlige utvikling og fysiske og psykiske helse på. I tillegg kan det være en måte å forebygge generelt, eller forebygge forverring av sykdom, å få en ikke medikamentell smertelindring og å redusere stress på. Helsegrep som det å oppsøke KAM, som mennesker gjør på frivillig basis, er på den måten i tillegg med på å redusere de offentlige helseutgiftene, fordi færre personer blir syke når en arbeider helsefremmende og forebyggende. Bruken av KAM er med på å redusere behovet for helsepersonell, noe som vil være svært gunstig i årene framover. Årsaken til det er at alderssammensetningen i befolkningen er i ferd med å endres drastisk. Vi vet at det vil bli færre personer i arbeidsfør alder, og flere eldre, i tillegg til at flere barn og unge har psykososiale problemer nå enn før. Norge vil dermed ha for lite helsepersonell dersom helsetjenesten skal ivareta samme tilbud som vi har i dag.
Hva en i statlige føringer innenfor helse- og sosiale tjenester ser som mulige løsninger på dette er å stimulere til bedre samarbeid mellom faggrupper og avdelinger, for på den måten å sørge for at pasienter får mer kontinuitet i sine tjenestetilbud (Helse- og omsorgs-departementet, 2008). Også verdens helseorganisasjon (WHO) (2010) gjør oppmerksom på behovet for bedre samarbeid i helsespørsmål, og sier at «Collaborative practice happens when multiple health workers from different professional backgrounds work together with patients, families, carers and communities to deliver the highest quality of care. It allows health workers to engage any individual whose skills can help achieve local health goals» (s. 7). Dessuten sier «WHO Traditional Medicine Strategy» (2014-2023) at det å ta i bruk KAM er en måte å styrke et lands totale helsetilbud på. De beskriver også at når leger har god kunnskap om KAM – reduseres de totale helsekostnadene. Årsaker til det er at en får færre sykehusinnleggelser og at pasientene bruker mindre medisiner. En annen konsekvens er at flere pasienter overlever/en får færre dødsfall ved bruk av KAM. I mange land har en stor tillit til alternativ behandling, og vi vet at også mange i den norske befolkningen bruker helsetilbud innenfor KAM for ulike kroniske sykdommer, muskel og skjelettsykdom, lindring av symptomer og bivirkninger som f. eks. smerteproblematikk (Salomonsen, Skovgaard, La Cour, Nyborg, Launsø og Fønnebø (2011).
NAFKAM (Bergli, 2019), sier at bruken av KAM i Norge er stabil. I 2018 brukte 37 % av befolkningen en eller flere former for KAM. Det er flest kvinner med høy utdanning som bruker behandlinger innenfor KAM. KAM-terapeuter har lov til å arbeide med å styrke personers helseressurser, hjelpe ved stressrelaterte sykdommer og bidra til å styrke immunforsvar (LOV-2003-06-27-64). Dette mener vi er svært viktig både med hensyn til truende epidemier/pandemier og i forhold til at vi har flere antibiotikaresistente bakterier i våre omgivelser nå enn før.
Ellers er det klart for oss i Holistisk forbund at vi har to paradigmer som kan oppfattes som motstridende i vitenskapelige miljøer, fordi vi som livssynsorganisasjon står i skjæringspunktet mellom livssyn og vitenskap. Livssyn kan misbrukes, men det kan også vitenskap. I forhåpentligvis nær fremtid er det sannsynlig å tenke at en vil si det var et overtramp å behandle traumer oppstått i barndommen med antidepressiva. For er det egentlig «bedring» i vitenskapelig forstand dersom en døyver følelsene til et individ som har opplevd traumer – med medikamenter? Hvordan kjemisk manipulering påvirker en menneskekropp er kanskje lett å lage kvantitativ vitenskap av, men løser det årsaken til problemet? Dersom en person i stedet, eller i tillegg, kan få hjelp med å forløse følelser og traumer på en varsom måte, som f.eks. ved hjelp av rosenterapi el.l., mener vi at omsorgen som ligger i behandlingen og terapeutens evne til å lytte kan hjelpe vedkommende til et sunt følelsesliv. Dette er en helsefremmende måte å arbeide på. Men vi tenker at hvert menneske og hvert livsløp er unikt, og at vi har unike og personlige behov i forhold til vår egen helse, slik at en annen person med depresjon gjerne kan ha bedre nytte av en annen type behandling. Og unike behov, personlige prosesser og livsløp er ikke alltid så lett å kvantifisere vitenskapelig, men det betyr likevel ikke at de er uten verdi.
Vår konklusjon:
Fordi komplementære og alternative medisin (KAM) i all hovedsak har som siktemål å fremme menneskers helse, forebygge sykdom og lindre lidelse mener styret i Holistisk Forbund at en ikke bør gjøre slike behandlingsformer dyrere for samfunnets innbyggere ved at det legges på en merverdiavgift på slike tjenester. Vi er imot innføring av mva på komplementære og alternative behandlingsformer. Vi mener at en i stedet bør legge bedre til rette for samarbeid mellom KAM og det offentlige helsevesenet. Da vil en kunne lære av hverandre, gi hverandre faglige korreks, oppnå positive synergieffekter og unngå negative interaksjoner i de tilfellene der det er fare for det. Vi ber også regjeringen passe på at ikke andre statlige føringer blir svekket gjennom en innføring av merverdiavgift på KAM.
Vi ber dere som skal jobbe med forslaget om mva på KAM-behandling om ikke å bidra til å innskrenke mangfoldet for livsutfoldelse, verken blant våre medlemmer eller andre som har nytte av KAM, ved å haste på med et forslag som ikke er skikkelig utredet og gjennomtenkt. Vi gjentar at den korte høringsfristen midt i sommerferien ikke var tillitsvekkende i så måte, og etterlyser godt politisk håndverk, varme hjerter og klokskap.
Referanser:
Bansal, K. (2020). «Hva med å ha to tanker i hodet på en gang?» VG. Hentet 21.7.2020 fra: https://www.vg.no/nyheter/meninger/i/dOXQWw/hva-med-aa-ha-to-tanker-i-hodet-paa-en-gang Bergli, T.L. (2019). NAFKAM-undersøkelsen 2018. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin. Hentet 22.7.2020 fra: https://nafkam.no/nafkam-undersokelsen-2018?fbclid=IwAR0toNR2srAXMothws_FLHRQW0Td0RYL9Ba4_qYzNwuFwMDCfNilj-uFf7g
Cherkin, D.C., Sherman, K.J., Balderson, B.H., Cook, A.J., Anderson, M.L., Hawkes, R.J., Hansen, K. E. and Turner, J. A. (2016). Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2016-03-22, Vol.315 (12), p.1240-1249. DOI: 10.1001/jama.2016.2323 FOR-2019-03-15-412 (2019). Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Kunnskapsdepartementet. Hentet 22.7.2020 fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2019-03-15-412
Gammersvik, Å. og Larsen, T.B. (2018). Helsefremmende sykepleie. Bergen, Fagbokforlaget.
Hahn, R. (2013). The evidence for homeopathy. Homeopathy UK. Hentet 19.7.2020 fra: https://homeopathy-uk.org/treatment/evidence-for-homeopathy?fbclid=IwAR0AWIS_bM_bnStrggoN-sxaHXYKErQjJimIxBFz6dzZNaWWdcRDkwc17zQ
Helsebiblioteket (u.å.). Kunnskapsbasert praksis. Hentet 19.7.2020 fra: https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis
Helse og Omsorgsdepartementet (St. Meld. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Hentet 17.7.2020, fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/d4f0e16ad32e4bbd8d8ab5c21445a5dc/no/pdfs/stm200820090047000dddpdfs.pdf
Helse- og Omsorgsdepartementet (Meld. St. 19 (2018 – 2019). Folkehelsemeldinga Gode liv i eit trygt samfunn. Hentet 17.7.2020 fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/84138eb559e94660bb84158f2e62a77d/nn-no/pdfs/stm201820190019000dddpdfs.pdf
Holistisk Forbund (2007). §1 Formål. Vedtekter for Holistisk Forbund. Hentet 17.7.2020, fra: https://www.holistisk-forbund.no/vedtekter
Homeopathy Research Institute. The Australian report. Hentet 21.7.2020 fra: https://www.hri-research.org/resources/homeopathy-the-debate/the-australian-report-on-homeopathy/
Homeopathy Research Institute. CORE-hom. A new world-class clinical research database. Hentet 19.7.2020 fra: https://www.hri-research.org/resources/research-databases/
Kulturdepartementet (Meld. St. 10 (2018–2019). Frivilligheita – sterk, sjølvstendig, mangfaldig — Den statlege frivilligheitspolitikken. Hentet 17.7.2020 fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-29-20122013/id723252/
8
LOV-2003-06-27-64. Lov om alternativ behandling av sykdom mv. Hentet 24.7.2020 fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2003-06-27-64
Pasientrettighetsloven (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Hentet 20.7.2020 fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63
Salomonsen, L. J., Skovgaard, L., La Cour, S. Nyborg, L., Launsø og L. Fønnebø, V. (2011): Use of complementary and alternative medicine at Norwegian and Danish hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine 2011; Volum 11. ISSN 1472-6882.s doi: 10.1186/1472-6882-11-4.
World Health Organization (WHO) (2010). Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice. Hentet 17.7.2020 fra: https://www.educacioninterprofesional.org/sites/default/files/fulltext/2018/pub_who_framework_ie.pdf
World Health Organization (2014): WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023. WHO Library Cataloguing-in-Publication. ISBN 978 92 4 150609 0.